vineri, 9 septembrie 2016

Traumatisme ale cordului şi ale vaselor mari

A. Traumatisme închise ale cordului şi vaselor mari
         Se produc prin lovituri puternice directe în regiunea precordială, prin mecanisme de compresiune violentă sau decelerare bruscă. Se descriu:
       a. Contuzia miocardică (contuzia cordului) – constă în distrucţia arhitecturii miocardice şi a reţelei circulatorii coronariene pe o zonă de întindere şi profunzime variabile; nu are o simptomatologie caracteristică, dar poate fi sugerată de:
  • durere toracică persistentă, dacă aceasta nu este justificată prin leziuni toracice parietale;
  • tulburări de ritm cardiac;
  • instabilitate tensională;
  • sindrom de debit cardiac scăzut;
  • tulburări de conducere.

         Hipotensiunea, cu tahicardie şi turgescenţa jugularelor la un bolnav cu traumatism toracic anterior poate sugera diagnosticul, iar dintre explorările complementare, numai ECHOgrafia cardiacă poate aduce elemente de diagnostic pozitiv.
      Bolnavii cu contuzie cardiacă afirmată sau suspectată vor trebui supravegheaţi datorită posibilităţii apariţiei unor complicaţii: ischemie miocardică, embolii arteriale periferice, dischinezie ventriculară, anevrism ventricular (mai frecvent afectat este ventriculul stâng).

         b. Rupturile pericardice – însoţesc, de obicei, pe cele ale cordului; rar sunt izolate; pot antrena, şi prin reacţia inflamatorie concomitentă, un revarsat intrapericardic important, cu apariţia fenomenelor de tamponadă cardiacă.
    c. Rupturile cardiace parietale – interesează mai adesea pereţii ventriculari şi, mai ales, ventriculul drept; se asociază cu rupturi pericardice şi, în funcţie de mărimea breşei, pot antrena semnele unei tamponade cardiace sau a unui hemotorax brutal şi important, cauzator de deces.
                
        Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critică de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml sânge. 
  Tamponadă cardiacă - necropsie
        Simptomatologia clasică a tamponadei cardiace este inclusă în triada lui Beck: hipotensiune arterială fără tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace şi creşterea presiunii venoase, tradusă clinic prin turgescenţa jugularelor.
          Diagnosticul, la un politraumatizat, cu semnele şocului hemoragic şi traumatic, 
nu este tocmai uşor!
                                                                                      
          d. Leziunile traumatice ale valvelor – mai afectat este aparatul valvular mitral sau tricuspidian, cu rupturi de cordaje ce se traduce pin suflu sistolic caracteristic de insuficienţă mitrală sau tricuspidiană pe fondul unei instabilităţi tensionale, cu tahicardie şi dispnee.
     ECHOgrafia cardiaca poate decela aceste leziuni traumatice si permite repararea lor in timp util.

     e. Rupturile de aortă toracică – se produc mai ales prin decelerare bruscă (accidente de automobil, căderi de la înălţime etc.). Sediul cel mai frecvent este la nivelul istmului aortic. Dacă ruptura nu este imediat fatală, se formează un hematom care ocupă mediastinul superior.
         Simptomatologia antrenată de hematomul mediastinal este durerea retrosternală cu iradiere interscapulo-vertebrală sau la baza gâtului, senzaţie de constricţie toracică, echimoză suprasternală, staza jugularelor, tuse iritativă, voce răguşită, suflu sistolic interscapulo-vertebral stâng sau la baza gâtului, inegalitatea amplitudinii pulsului la membrele superioare şi carotide, reducerea amplitudinii pulsului la membrele inferioare (sindromul de falsă coarctaţie de aortă). 
         Unele semne radiologice pot trezi suspiciunea unui hemomediastin prin ruptura arcului aortic (politraumatismele), dar angiografia este cea care certifică diagnosticul şi pune indicaţia operatorie de urgenţă.
   
B. Traumatisme deschise ale cordului şi vaselor mari
        a. Plăgile cardio-pericardice sunt cu semnificaţia cea mai dramatică prin gravitatea lor imediată. În funcţie de mărimea breşei pericardice se descriu următoarele forme:
  • cu hemopericard – când breşa este mică, sângele poate fi reţinut în cavitatea pericardică şi apare simptomatologia unei tamponade cardiace care oferă de foarte multe ori un interval de timp ce permite instalarea unui tratament eficient, în ciuda aspectului grav al simptomelor;
  • cu hemotorax – când hemotoraxul abundent şi sângerarea importantă pot fi rapid fatale.

Tratamentul chirurgical de urgenţă se impune în ambele cazuri pentru practicarea cardiorafiei.

      b. Plăgile vaselor toracice mari – pot fi interesate aorta cu ramurile emergente, arterele pulmonare, venele cave sau pulmonare. 
      Simptomatologia variază în raport cu gravitatea şi localizarea hemoragiei, putând antrena sângerări intrapericardice, intrapleurale sau intramediastinale, exteriorizate sau nu; dintre acestea, în special cele cu hemotorax pot fi rapid mortale. 
     Evoluţia stării clinice impune intervenţia chirurgicală cu sau fără efectuarea explorărilor complementare necesare: radiografii, angiografii, ECHOgrafii etc.